作成：東京都老人総合研究所 問1　ふだん、ご自分で健康だと思いますか？ 非常に健康・まあ健康な方だと思う あまり健康ではない・健康でない 問2　現在、３種類以上の薬を飲んでいますか？ いいえ はい 問3　この1年間に入院したことがありますか？ いいえ はい 問4　この1年間に転んだことがありますか？ いいえ はい 問5　現在、転ぶのが怖いと感じますか？ いいえ はい 問6　日常の移動能力についてですが、ひとりで外出（遠出）できますか？ はい いいえ 問7　ひとりで１キロメートルぐらいの距離を、続けて歩くことができますか？ はい いいえ 問8　ひとりで階段の上り下りができますか？ はい いいえ 問9　物につかまらないで、つま先立ちができますか？ はい いいえ 問10　トイレに行くのに間に合わなくて、失敗することがありますか？ いいえ ときどきある 問11　尿がもれる回数は、1週間に1回以上ですか？ 全くない １週間に１回未満 １週間に１回以上 問12　あなたは、趣味や稽古ごとをしますか？ はい いいえ 問13　肉類、卵、魚介類、牛乳のうち、いずれかを毎日、1つ以上食べていますか？ はい いいえ 問14　現在、食事づくりを1週間に4〜5日以上していますか？ はい いいえ 問15　これまでやってきたことや、興味があったことの多くを、最近やめてしまいましたか？ いいえ はい 問16　貯金の出し入れや公共料金の支払い、家計のやりくりができますか？ はい いいえ 問17　自分で電話番号を調べて、電話をかけることができますか？ はい いいえ 問18　薬を決まった分量、決まった時間に、ご自分で飲むことができますか？ はい いいえ 問19　あなたの握力は、男性で29kg以上、女性で19kg以上ですか？ はい いいえ 問20　目を開いて片足で立つことができる時間は、男性で20秒以上、女性で10秒以上ですか？ はい いいえ 問21　5mを普通に歩くとき、男性で4.4秒未満、女性で5秒未満ですか？ はい いいえ 上のすべての項目にチェックしたら「チェック」ボタンを押してください。